Pixy Nina ファックス注文シート （ FAX 047-491-2238 ）
プリントアウトするか同じ項目を手書きでお使いください。
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お客様情報
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お届け先（上記と異なる場合）
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お名前（フリガナ） |
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郵便番号 |
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ご住所 |
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電話番号 |
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備考欄 （ ギフト包装希望 ご意見 ご要望など ）
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お支払方法
ファックスでのご注文は代金引換のみとなります。代引手数料がかかります。
以下、ご希望項目に記入または○をつけてください。
配達日時の指定 ＊特に希望しない
＊注文日から３日後以降の （ ）月 （ ）日 到着希望
配達時間の指定 ＊特に希望しない
1、8:00〜12:00 2、12:00〜14:00 3、14:00〜16:00 4、16:00〜18:00 5、18:00〜20:00 6、20:00〜21:00
当店からのご連絡方法
1、ファックス 2、電話 3、メール 4、その他 （ ）